“国务院：全面推开县级公立医院综合改革 破除以药补医”

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8日，据中国政府网报道，为全面推进县级公立医院综合改革，巩固和扩大改革成效，经国务院同意，国务院办公厅目前正在优化县域医疗资源配置、改革管理体制、完善县级公立医院运营新机制、医疗保

根据提出的目标，2007年，全国全县(市)县级公立医院取消了药物补充医生，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事报酬、医疗保险支付等为着力点，全面推进了县级公立医院的综合改革。 年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系制度进一步完善，县级公立医院大病诊断、疑难病解决水平明显提高，基本实现了大病不出县，群众就地就医。

意见全文如下

各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构:

县级公立医院(包括中医院，下同)是农村三级医疗卫生服务互联网龙头和城乡医疗卫生服务体系制度的纽带，推进县级公立医院综合改革深化医药卫生体制改革，切实解决群众“看病难、看病贵”问题 年启动县级公立医院综合改革试点以来，各试点县(市)积极进行探索，改革取得明显进展。 但是，县级公立医院综合改革仍是一项长期而艰巨的任务，打破医药补充医生的成果还需巩固，管理体制和人事薪酬制度改革必须深化，医疗服务能力必须提高，改革的综合性和联动性必须增强，问题 贯彻《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的政策决定》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发〈十二五〉规划实施方案〉的精神，全面推进县级公立医院综合改革

一、总体要求和首要目标

(一)总体要求。 深入贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，根据党中央、国务院的决定部署，把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要措施，全面推开县级公立医院的综合改革。 以公平、群众受益为改革出发点和立足点，再三保证基本牢固的基层建设机制，更加重视改革的系统性、整体性、协调性，统筹推进医保医药改革，着力处理群众就医问题。 国家和省级相关部门加强分类指导，下放相关权力，给予政策支持。 鼓励根据地方实际情况探索创新，尽快实现实质性突破。

(二)首要目标。 重叠公立医院公益性的基本定位，切实履行政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，逐步发挥市场机制的作用，保护公益性，调动积极性，建立保障可持续运行的新机制。 年，全国所有县(市)的县级公立医院取消了药物补充医生，以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事报酬、医疗保险支付等为着力点，全面推进了县级公立医院的综合改革。 年，现代医院管理制度基本建立，县域医疗卫生服务体系制度进一步完善，县级公立医院大病诊断、疑难病解决水平明显提高，基本实现了大病不出县，群众就地就医。

二、优化县域医疗资源配置

(三)确定县级公立医院的功能定位。 县级公立医院主要负责县域居民常见病、多发病的诊治，负责危重患者的抢救和疑难病症的转诊，负责基层医疗卫生机构工作人员的培训指导，开展传染病防治等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等业务。 各省(区、市)应当确定县域各级各医疗机构在提供基本医疗服务方面的责任。

(四)编制县域医疗卫生服务体系制度计划。 各县(市)根据《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系制度规划纲要(年)的通知》(国办发) 14号)，根据各省)区、市)制定的医疗卫生服务体系制度规划和卫生资源配置标准，制定县域医疗卫生服务体系制度计划 县级人民政府是举办县级公立医院的主体，各县(市)必须建成1-2所县级公立医院。 在此基础上，还可以通过搬迁、整合、转型等多种途径鼓励其他公立医院改造为基层医疗卫生机构、专科医院、老年人护理和康复等机构，探索公立医院的重组。 加强计划的刚性约束力，定期向社会公示计划的执行情况，未按计划要求执行政府医疗责任或者超计划建设的，追究相关人员的责任。

(五)确定县级公立医院的床位规模、建设标准和设备配置标准。 床位规模根据功能定位、当地医疗服务诉求等情况进行评估。 严禁县级公立医院自行举债建设大型医疗设备，举债采购，鼓励县级公立医院采用国产设备和仪器。 省级卫生计划生育行政部门和中医药管理部门应当筛选包括中医药技术在内的适当医疗技术在县级公立医院宣传应用。 严格控制功能定位、疗效不确定、昂贵的医疗技术、大型医疗器械的引进和应用，超越县级公立医院。

(六)支持和落实吸引社会资本进行医疗的政策。 完善社会运营医生在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策，优先支持非营利性医疗机构的举办，支持社会资本向资源匮乏和多元诉求服务行业的投入。 放宽社会资本医疗准入管制，清理取消不合理规定，加快在市场准入、社会保险重点、要点专业领域建设、职位评定、学术地位、医院考核、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实施同等应对政策。 支持社会资本提高医疗机构的服务。 非公立医疗机构的医疗服务价格实行市场调节价格。 研究公立医院资源丰富的县(市)推进公立医院改革政策，鼓励在有条件的地方探索多样化的玩耍引进社会资本。

三、改革管理体制

(七)建立统一高效、责任一致的政府医疗体制。 各县(市)设立以政府负责人为中心、由政府有关部门、部分人大代表和政协委员、其他利益相关单位组成的县级公立医院管理委员会，履行政府医疗机构职能，制定医院快速发展规划、章程，实施重大项目，财政投入、选任院长 鼓励地方根据加快政府职能转变的总体要求，积极探索公立医院管理与分离的多种比较有效的实现形式。 各级行政主管部门要创新管理方法，从公立医院直接管理过渡到领域管理，加强政策法规、领域规划、标准规范的制定和监督指导职责。

(八)落实县级公立医院独立法人的地位和经营管理自主权。 实行政事分离，合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。 县级公立医院执行县级公立医院管理委员会等政府办公厅的决定，拥有人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。 推进县级公立医院行政化，逐步取消医院行政层级。 完善县级公立医院院长选拔任用制度，推进院长职业化、专业化建设。 各省(区、市)应当确定院长的任职资格条件，开展管理干部专业化培训，将培训情况作为任职和晋升的重要依据。

(九)建立科学的县级公立医院绩效考核制度。 根据国家关于医疗卫生机构绩效考核的指导性文件，以公益性质和运行绩效为核心，突出功能定位、履行公益性职责、合理用药、控制费用、运行效率和社会满意度等考核指标，开展县级公立医院绩效考核。 引入第三方的判断，提高审查的公平性。 审查结果将立即向社会公开，并与财政补助、医疗保险支付、工资总额以及院长的报酬、任免、奖惩等联系起来。 加强对县级公立医院管委会等政府机关院长的激励约束，加强院长年度和任期的目标管理，建立问责机制，院长的收入与医院经济收入不能直接联系在一起。

(十)健全县级公立医院的内部管理制度。 探索现代医院管理制度。 完善医院内部决策和约束机制，采取重大决策、任免重要干部、实施重要项目、大额资金集体讨论，按规定程序落实，发挥党委政治核心作用和职工代表大会民主监督作用。 加强医院财务会计管理，实行规范化的价格核算和价格管理。 加强医疗质量管理和控制，规范临床检查、诊断、治疗、药物采用和医疗器械植入行为，落实医疗质量安全核心制度和基本规范，重点管理病历的编制、查房、疑难病例和死亡病例的复查、手术安全管理和急诊抢救等工作 改善医院服务，积极推进诊疗预约服务，开展优质护理服务，加强民间门诊，积极配合基本医疗保障费用及时结算、完整收款项目公示和费用查询等制度。 县级公立医院要开展患者满意度调查和出院患者回访活动，认真听取群众意见，及时处理群众反映的突出问题。 健全调解机制，鼓励医疗机构和医生个人购买医疗责任保险等医疗执业保险，构建和谐的医患关系。

四、建立县级公立医院运行新机制

(十一)打破用药治疗机制。 所有县级公立医院推进医药分离，积极探索多种比较有效的方法改革，通过药物补充医生机制，取消药品加成(中药饮片除外)。 县级公立医院补偿从服务领取、药品附加收入和政府补助三个渠道改为服务领取和政府补助两个渠道。 由此减少的合理收入，由许多人通过调整医疗技术服务价格，增加政府补助，加强医院核算，节约运行价格来承担。 各省(区、市)制定具体的补偿办法，确定分担比例。 中央财政给予补助，地方财政调整支出结构，切实增加投入，增加的政府投入要纳入财政预算。 将医院药品储存、保管、损耗等费用纳入医院运行价格进行补偿。

(十二)整理医疗服务的价格。 在保证医疗保险基金可承受、整体不增加群众负担的基础上，推进药品和消耗品招标采购、流通、采用等方面改革所降低的费用，主要用于调整医疗服务价格，不得直接退还医院。 按照“总量调控、结构调整、有上升、有下降、逐步完善”的大体情况，合理调整医疗服务价格。 降低大型医疗设备检验、治疗、检验的价格，合理调整和提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目的价格。 建立基于价格和收入结构变化的价格动态调整机制。 价格调整政策与医疗保险支付政策相联系。 必要时可以将价格调整权限下放到县(市)，省级相关部门应当加强指导。

(十三)落实政府投入责任。 全面落实政府对县级公立医院按计划基本建设和设备采购、重点学科快速发展、人才培养、按国家规定离退休人员费用、政策性损失以及公共卫生任务和应急治疗、农业支持、边远公共服务等投入政策。 中央财政和省级财政给予适当的补助。 改革财政补助方法，加强预算绩效管理，加强财政补助，将与医院绩效考核结果联系起来。 完善政府购买服务的机制。 落实政府对县级公立中医院的投入倾斜政策。 对地处地广人稀的边远地区的县级公立医院，可以探索实行收支两条线，政府给予必要的保障。

五、完善的药品供应保障制度

(十四)降低药品和昂贵的医用消耗品的费用。 全面落实《国务院办公厅关于完善的公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发( 7号) )。 县级公立医院采用的药品，应当依托省级药品集中采购平台，以省(区、市)为单位，实行分类采购，通过招投标整合、价格谈判、双信封制等方法开展集中招标采购。 地方结合实际，以有利于打破药补机制、降低药品虚高价格、预防控制腐败行为、推进药品生产流通公司整合重组的大体形式，探索药品集中采购的各种形式，进一步提高医院在药品采购中的参与度。 允许公立医院改革试点城市所的县(市)与试点城市一起通过省级药品集中采购平台自行采购。 高价医用耗材必须通过省级集中采购平台进行阳光采购，并在线公开交易。 鼓励各地对高价医用耗材采取整合招聘、调整价格等方法集中招标采购。 在质优价廉的前提下，鼓励购买国产创新药和医用耗材。 以各种形式推进医药分离，鼓励患者自主通过医院门诊药房和保险处方到零售药店买药。 县级公立医院要以补助性、高回扣药品和高价医疗耗材为中心，加强对医务人员处方行为的监控，推广电子处方，按照规范建立体系化、标准化、持续改进的处方考核制度，促进合理用药。

(十五)加强药品配送管理。 药品可以由中标生产公司直接配送，也可以委托有配送能力的药品经营公司配送到指定医院。 关于向偏远、交通不便地区配送药品，各级卫生计划生育行政部门要加强组织协调，根据远近结合、城乡联动的大体情况，提高采购、配送集中度，鼓励各地结合实际探索县农村一体化配送。

(十六)加强药品采购全过程的监督管理。 将药品集中采购情况作为对医院及其负责人的重要考核复印件，纳入目标管理和医院考核评价工作。 对违法网购、拖欠货款的医院，根据情节轻重，给予举报批评、限期改正、违约金支付令、降级等解决。 涉及商业贿赂等腐败行为的，依法严肃查处。 严格执行诚信记录和市场清算制度。 建立检验监督制度，建立药品生产经营公司诚信记录，及时向社会公布。 加强对药品价格执行情况的监督检查，规范价格行为，保护患者的合法权益。

六、改革医疗保险支付制度

(十七)深化医疗保险支付方式改革。 逐一发挥基本医疗保险的基础作用，加强医疗保险基金收支预算。 截止到年底，医疗保险支付方式改革必须覆盖县域所有公立医院，覆盖县级公立医院出院病例数的30%以上。 到了2010年，将以按病收费为主，按头收费、按床收费等复合型收费方法将全面实施。 要加强临床路径管理，各省(区、市)要根据县级公立医院的功能定位和实际技术能力等，确定诊疗病种范围，建立相应的临床路径、处方集和诊疗规范，控制过度检查、过度治疗。 加强激励约束，调动医院和医务人员的积极性。 医疗保险经办机构应当按照协议约定按时全额结算并支付资金。 在规范中医非药物诊疗技术的基础上，逐步扩大医疗机构纳入医疗保险支付的中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围，鼓励提供和采用合适的中医药服务。

(十八)总结宣传支付办法改革的经验。 总结试点地区的典型经验，向全国宣传。 地方要根据实际情况选择支付方式，每年对支付方式改革涵盖的病例比例提出确定的要求。 按病种收费时，制定临床路径，规范操作方法，根据前三年病种实际费用和临床路径实施情况，考虑费用增长因素，合理明确按病种收费标准。 实行按人头和按床日付的，应当根据科学测算合理明确支付标准，加强住院管理。

(十九)发挥各种医疗保险对医疗服务行为和费用的管制、引诱、监督、约束作用。 加快医疗保险对医务人员医疗服务行为的监管，加强对基本医疗保险目录外药品录用率、用药占有率、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、转诊率、人数头数比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监测，定点医疗 加强定期进行平均2次(病种)费用、参保)患者医疗费实际补偿比等部门之间的信息表达联系和部门间、地区间的数据共享，探索建立全国异地合作机制，加大对诈骗行为的处罚力度。

(二十)逐步提高保障绩效。 逐步提高医疗保险保障水平，逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例的差距。 年，全县(市)全面实行城乡居民大病保险制度和疾病应急救助制度。 加强基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、医疗救助和商业保险等多种保障制度的配合，进一步减轻群众医药费用负担。

七、建立符合领域优势的人事报酬制度

(二十一)完全编制管理办法。 在地方现有编制总量中，要合理确定县级公立医院的编制总量，创新县级公立医院机构的编制管理方法，逐步实施编制备案制，建立动态调整机制。 在岗位招聘、收入分配、职称评定、管理录用等方面，对编制内外的人员统一考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。

(二十二)改革人事制度。 全面推行招聘制度、岗位管理制度、公募制度。 根据核定的人员总量设立工作岗位。 按需配置，竞争性配置，按配置采用，按合同管理，固定使用者为合同使用者，身份管理变为配置管理。 结合实际，妥善安置未录用人员。 落实医院用人自主权。 具备条件的地方新员工由医院根据有关规定和核定的人员总量公开录用，录用结果可以报有关部门备案，卫生计划、机构编制、人力资源社会保障、纪检监察等部门应当发挥监督职能。

( 23 )合理明确医务人员的薪酬水平。 基于医疗领域培养周期长、职业风险高、技术难度高、责任担当重等优势，国家有关部门要加快制定符合医疗卫生领域优势的薪酬改革方案。 方案出台前，各县(市)可以先行探索制定县级公立医院绩效工资总量考核办法，着力体现医务人员的技术劳务价值，合理明确医务人员收入水平，建立动态调整机制。 完善绩效工资制度，医院通过科学绩效考核自主收入分配，实现多劳多得、优绩优酬，重点向临床和公共卫生一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。 严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员的收入与医院药品、检验、治疗等收入挂钩。

(二十四)完全医务人员评价制度。 完善县级卫生人才职称评定标准，突出技能和服务质量考核，淡化论文和外语要求。 县级公立医院负责内部考核，重点考核业务绩效，突出岗位职责履行、业务量、服务质量、行为规范、技术能力、价格管理、医德医风和患者满意度等情况，将考核结果与医务人员岗位录用、职称晋升、个人报酬相联系。 各省(区、市)要及时总结县级公立医院医务人员考核的实施经验，指导医院的完善考核制度。 建立医务人员管理的新闻系统和考核文件，记录医务人员的基本新闻、年度考核结果及违规情况等，完善医生医疗服务不良记录登记制度。 加强医德医风建设和思想政治工作，重视医务人员人文素质培养和职业素质教育，大力发扬救治伤员的人道主义精神。 优化业务环境，尊重医务人员劳动，维护医务人员合法权益。

八、提高县级公立医院的服务能力

(二十五)加强县级公立医院的能力建设。 通过填空大体上继续推进县级公立医院建设。 各县(市)明确要以近3年来县外外迁率前5—10个病种为中心加强建设相关临床和辅助科，呼吁提高人才、技术、学科和管理能力，省级、地市级和县级政府相关部门多样化游玩加大支持力度，引进人才、培养骨干 深化城市三级医院对口支援工作，鼓励专家队伍采用支援方法，提高支援效果。 提高县级公立医院的管理能力和学科建设水平，从市级医院中选派管理人员和业务骨干到县级公立医院担任院长或业务副院长、科主任。

(二十六)加强新闻化建设。 积极推进以医院管理和电子病历为要点的医院新闻系统建设，到年底基本完成，逐步实现医院基本业务新闻系统的数据交换与共享。 加强县级公立医院新闻系统标准化建设，完善新闻安全保护体系。 加强县级人口健康新闻平台(数据中心)建设，实现上下级衔接，与上下级对口支援的大型医院衔接，实现下级医疗卫生机构。 到年底实现居民电子健康档案、电子病历、公共卫生、新型农协等系统互联互通和新闻共享，积极推进区域内医疗卫生新闻资源整合和业务合作。 积极推进远程医疗系统建设，提高优质医疗资源可用性。

九、加强上下联动

(二十七)推进医疗资源集约化配置。 在县级公立医院设立检验检测、病理诊断、医学影像等中心，有条件的地方可以探索单独设立，降低医疗价格。 推进县域检查结果的相互认识。

(二十八)建立上下联动的分工合作机制。 加强县级公立医院对乡镇卫生院的支持指导，在县级公立医院设立全科医学科。 重视提高基层医疗卫生服务能力，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立包括医疗联合体在内的多种分工合作模式，完善管理运营机制，引导有序竞争的开展。 探索建立县级公立医院和基层医疗卫生机构医务人员定期轮班工作机制，实行统一录用、统一管理、统一录用、培养的人员管理体制。 加强县级公立医院、基层医疗卫生机构等医疗机构的纵向合作，整体提高基层慢性病诊疗服务能力，惠及平民。

( 29 )推动建立分级诊疗制度。 按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，建立基层首诊、双向转诊、急慢性分期治疗、上下联动的分级诊疗模式。 实施基层首诊，基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，加强全科医生队伍建设，推进全科医生签约服务。 建立县级公立医院和基层医疗卫生机构之间的便捷转诊渠道，县级公立医院应当为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。 围绕县、乡、村医疗卫生机构的功能定位和服务能力，明确了各级医疗卫生机构诊疗最重要的病种，确定了住院和转诊的标准。 基本上对基层医疗卫生机构可以诊疗的病种，综合考虑基层医疗卫生机构的平均费用等，制定收费标准，实行按病种收费。 医疗机构对确实因病情需要好转的患者出具说明，作为办理上级医院住院手续和医疗保险支付的证明。

十、加强服务监督管理

(三十)加强卫生计划生育行政部门(包括中医药管理部门)医疗服务的监督管理职能。 加强监督体系建设，加强医疗监督管理能力，完善机构、人员、技术、设备准入和退出机制。 加强县级公立医院医疗质量的安全性、费用控制、财务运营等监管。

(三十一)加强对医务人员执业行为的监督管理。 实行抗菌药物分级管理制度，对抗菌药物剂量排名靠前的管制以及处方医生进行公示，采用处方负面清单、处方评价等形式抑制抗菌药物的不合理采用。 严格控制高价医用耗材的不合理采用，及时查处上溯加大检测力度，追求经济效益的不合理药品、用材、检验检测等行为。

(三十二)严格控制医药费用的非法增长。 加强医药费用监管，重点监测门诊和住院次数平均费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检验阳性率，以及检验检测、自费药品、医疗消耗品等占医疗收入的比例等情况。 加强对医疗费增长速度较快的疾病诊疗行为的监督管理。 年，县级公立医院门诊住院患者人均费用和总收入增长率下降，医疗服务收入(不含药品、消耗品、大型设备检验收入)占业务收入的比重上升，自身负担医疗费用占总医疗费用的比重下降。 年，县级公立医院医疗费用不当增长的趋势得到了比较有效的控制。

(三十三)发挥社会监督和领域自律作用。 加强新闻公开，建立定期公示制度，利用新闻系统收集数据，摘要公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等新闻。 县级公立医院的相关情况每年向社会公布。 加强领域协会、学会等社会组织在领域自律、监督、职业道德建设中的作用，引诱县级公立医院依法经营、严格自律。 完全改革医疗质量、技术、安全、服务判断认证制度。 探索建立第三方评价机制。

十一、加强组织实施

(三十四)加强组织领导。 各地区、各部门要充分认识县级公立医院综合改革的重要性、艰巨性、多元性，建立健全推进改革的指导体制和实务体制，确定责任分工。 各有关部门要根据职责分工密切配合，及时采取相关配套措施，赋予地方一定自主权，加强政策保障。 省级政府要切实负责，加强分类指导，提出具体实施方案，切实落实政府投入。 市级政府切实履行职责，统一推进行政区域内县级公立医院的综合改革。 各县(市)第一负责人应当自行扣押，承担总责任，各负责人必须具体扣押，切实做好实施工作。

( 35 )加强国内审查。 的各级政府要层层分解任务，确定进度计划。 各省(区、市)要督促检查，建立问责机制，将县级公立医院综合改革推进情况纳入各级政府绩效考核，综合改革各项措施落实。 卫计委、财政部应当配合有关部门加强检查和跟踪判断，总结宣传改革经验，及时向国务院报告重大情况和问题。 国务院医改运行应当加强统筹协调，组织开展专项考核，根据改革效果评价指标体系定期考核，及时通报。 县级公立医院综合改革考核结果与中央财政补助资金挂钩。 各有关部门要加强对地方事业的监督，及时总结经验，切实帮助地方处理实际问题。

(三十六)抓好推进训练。 要加强正确的舆论导向，抓好县级公立医院综合改革相关政策的普及解读，大力推进改革的典型经验和进展成效，及时回应社会关注，合理引导舆论和群众期待，营造改革的良好氛围。 改革实务手册，细化操作方法，积极开展政策培训，提高各级干部和医院管理者的政策水平和执行力。 做好医务人员的推进动员工作，督促广大医务人员支持和参与改革，逐步发挥改革主力军的作用。

附件:要点任务分工和进度日程表

国务院办公厅

年4月23日

(此事已公开)